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カウンセリング予約

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初診・再診 必須

※再診の方は、診察券の番号をご入力ください（任意）

お名前（漢字） 必須
お名前（ふりがな）
年齢

※未成年の方は、親権者の同意が必要となります。
親権者同意書は こちら

性別 必須

※現在、新規の男性患者様については
①タトゥー除去をご希望される方
②当院に通院されている女性患者様からのご紹介の方
のみに限らせていただいております。
ご不便をおかけいたしますが何卒ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。

電話番号 必須
メールアドレス 必須

ご希望の診療内容 必須

混雑緩和のため、一回のカウンセリングでご相談頂ける項目は、原則お一つのみとさせて頂いております。

ご希望の来院日時をお選びください。
なお、曜日ごとの外来担当医師は以下の医師勤務予定表をご確認ください。

医師勤務予定表を見る

混雑状況について

土曜日や平日午前・夕方は混雑しております。
平日の15時から17時までは比較的スムーズにご案内が可能です。

第1希望日時 必須
～
第2希望日時 必須
～
第3希望日時 必須
～
当日のご希望内容 必須

その他ご相談内容

ご予約確定までの流れ

ご入力内容のご確認を当院からメール・またはお電話でご連絡後、ご予約日の3日前までに電話・もしくはメールにて返信をいただいた時点で、ご予約確定とさせていただきます。
なお、ご予約日の3日前までにご連絡がない場合は自動キャンセルとさせていただきます。予めご了承下さいませ。

キャンセルについて

当院は完全予約制のため、1日にご予約いただける患者様の人数に限りがございます。
ご予約の混雑緩和、及び、より多くの患者様にご来院いただけるよう、ご理解・ご協力をお願いいたします。

イボ除去に関するご注意

イボ除去の施術について、ウイルス性イボの除去は承っておりません。予めご了承ください。

未成年の方へ

未成年の方の施術には、親権者の同意が必要になります。お手数ですが、下記より同意書をダウンロードし、印刷した上、保護者の方にご記入いただいてご持参ください。

ただし、以下の施術については、親権者様のご同席が必要です。
二重瞼・上瞼のたるみ／下瞼のたるみ・涙袋・クマ／鼻のお悩み／胸のお悩み
ご同席して頂けない場合はカウンセリングもお受けいただくことができませんので、予めご了承くださいませ。

親権者同意書ダウンロード

男性患者様のご予約についてのご案内

※現在、新規の男性患者様については
①タトゥー除去をご希望される方
②当院に通院されている女性患者様からのご紹介の方
のみに限らせていただいております。
ご不便をおかけいたしますが何卒ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。